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NO。262 損保・第三分野商品の不払い問題A 18.11.13
 第三分野商品の代表的な商品の「医療保険」での不適正な不払いの代表例をいくつか紹介します。
 
@「<中耳炎>で入院しました。契約始期前に<高血圧症>での治療歴があることが判明しました。告知義務違反として保険金は不払いとなりました。」
 「告知事項の<高血圧症>と請求原因の<中耳炎>に因果関係がないため、不適切な不払いと判断されました。」

A「<肺炎(喘息発作)>により入院しました。契約始期前に<気管支喘息>での治療歴があることが判明しました。告知義務違反として保険金は不払いとなりました。」
 
「契約引受に説明不十分があったことが判明したため、不適切な不払いと判断されました。」

B「<出血性十二指腸潰瘍>で入院しました。契約始期前にも<十二指腸潰瘍>の病歴があることが判明しました。告知義務違反として保険金は不払いとなりました。」
 「告知義務違反の事実を知ってから30日以内に解除通知が必要ですが、基本的な事務フローが確立されていず、不適切な不払いと判断されました。」

C「<糖尿病>で入院しました。契約始期前の「1997年頃発症」という診断書記載の医師推定のみをもって始期前発病と判断し、保険金は不払いとなりました。」
 「1997年に診察した前医の確認が出来ておらず、始期前に医師が診察し診断していることの確認が不十分であり、不適切な不払いと判断されました。」

 
不払いは大別すると、この例のように、次の3つのパターンに分けられます。「因果関係のない病気を理由に、不払いにした」「告知義務違反で契約が解除できる期間が過ぎているのに、不払いにした」「募集面での説明不足や誤解を招く説明デ契約をしたにもかかわらず、不払いにした」
 要は、いろいろ難癖(なんくせ)をつけて払わなかっただけですね。

 
次回も、不払い問題を取り上げます。ご期待ください。